一場全國性的醫(yī)療反腐正在展開。

根據(jù)中紀(jì)委官網(wǎng)消息，7月28日，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。此次反腐的重點(diǎn)突出三個“全”——全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查。

與過去的醫(yī)療反腐不同，本次醫(yī)療反腐在深度、廣度和力度上堪稱前所未有。

據(jù)不完全統(tǒng)計，從今年年初到現(xiàn)在，全國已有至少155位醫(yī)院院長、黨委書記被查——這一數(shù)量是去年全年的兩倍多，力度可見一斑。

此次反腐的全鏈條、全領(lǐng)域、全覆蓋也意味著反腐不僅僅局限于醫(yī)院，眾多醫(yī)藥企業(yè)也是整治重點(diǎn)。

而僅是7月就已有兩位上市醫(yī)藥公司實控人被查。7月1日醫(yī)療信息化龍頭衛(wèi)寧健康實際控制人、董事長周煒，因涉嫌行賄罪被廣東省茂名市監(jiān)察委員會立案調(diào)查及實施留置。7月29日，科創(chuàng)板生物醫(yī)藥公司賽倫生物實際控制人、董事長范志和，因涉嫌職務(wù)犯罪，被上海市監(jiān)察委員會實施留置并立案調(diào)查。

此外，已有多個三甲醫(yī)院發(fā)文，要求醫(yī)生上報五年來的講課費(fèi)、學(xué)術(shù)會議費(fèi)用等等，“倒查”即深究，意味著此次反腐有徹底擊潰腐敗鏈條的決心。

醫(yī)療反腐也延展到了資本市場端。

近期上交所圍繞“醫(yī)療IPO企業(yè)開展銷售推廣活動”向中介機(jī)構(gòu)提出四大關(guān)注要點(diǎn)，一是各類推廣活動開展的合法合規(guī)性;二是各類推廣活動所涉各項費(fèi)用的真實性和完整性;三是各類推廣活動相關(guān)內(nèi)控制度的有效性;四是經(jīng)銷商、推廣服務(wù)商同發(fā)行人及其關(guān)聯(lián)方的關(guān)聯(lián)關(guān)系及交易公允性。

醫(yī)療腐敗是一個人盡皆知的現(xiàn)狀，但一筆筆醫(yī)療腐敗在復(fù)雜的醫(yī)療采購銷領(lǐng)域是如何完成的，卻又難以清晰描繪。界面新聞采訪了多位醫(yī)藥代表、醫(yī)生、藥企人士與律師等，力圖呈現(xiàn)醫(yī)療腐敗完整的利益鏈條運(yùn)作。

把醫(yī)生當(dāng)“客戶”

范江河在華東地區(qū)地級市當(dāng)了八年醫(yī)藥代表，先后做過腫瘤和心血管類的產(chǎn)品。最近，眼看著醫(yī)療反腐風(fēng)聲吃緊，他表示“公司都讓我們最近先不要干活了”。而上一次出現(xiàn)這種不干活的日子，還是在新冠疫情期間。

“醫(yī)藥代表”一詞在國內(nèi)長期和“賄賂”等行為掛鉤，但事實上，范江河和他的同事們都是經(jīng)過備案的醫(yī)藥代表。按照2020年9月發(fā)布的《醫(yī)藥代表備案管理辦法(試行)》，他們是可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)面與醫(yī)務(wù)人員和藥事人員溝通的，向醫(yī)務(wù)人員傳遞醫(yī)藥產(chǎn)品相關(guān)信息是他們的本職工作，本不應(yīng)無故暫停。

但打擊醫(yī)藥腐敗的浪潮中，范江河及其同事的處境變得尷尬起來。

今年5月，國家衛(wèi)健委、公安部、財政部、商務(wù)部等十四部門聯(lián)合印發(fā)通知明確，嚴(yán)厲打擊“捐贈”、學(xué)術(shù)活動、舉辦或參加會議等名義變相攤派，為非法輸送利益提供平臺，違規(guī)接受捐贈資助等問題。

隨后，廣東、廣西、浙江等省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼印發(fā)通知稱，加強(qiáng)醫(yī)療反腐自查力度。除直接收受經(jīng)營企業(yè)或人員的紅包回扣外，還重點(diǎn)提出醫(yī)生為企業(yè)站臺講課屬違規(guī)行為。同時，醫(yī)務(wù)人員須主動清退2018年-2023年5月以來所收受的講課費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、研討費(fèi)等不合理報酬。

范江河介紹，由醫(yī)藥企業(yè)舉辦的學(xué)術(shù)會議和講座，一方面以開展醫(yī)學(xué)相關(guān)交流為目的，但在另一方面，醫(yī)藥代表有權(quán)限針對該學(xué)術(shù)會議，向公司進(jìn)行申請一筆“費(fèi)用”，其中包括給醫(yī)生的講座費(fèi)、講課費(fèi)。而對于費(fèi)用的給付是否合規(guī)，不同企業(yè)的判定和處理標(biāo)準(zhǔn)則有所不同。

他表示，在向醫(yī)生支付學(xué)術(shù)會議、講課等勞務(wù)費(fèi)用時，比較正規(guī)的做法是從基金會、醫(yī)學(xué)會等機(jī)構(gòu)賬號打款至收款方的銀行卡，并不直接給現(xiàn)金。事實上，如果有相關(guān)證據(jù)能證明醫(yī)生付出了勞動，進(jìn)行了講座、講課，那么支付勞務(wù)費(fèi)用是合規(guī)合理的。

但微妙的地方在于，醫(yī)生參加的這場會議是否真實存在、是否有弄虛作假之嫌。

一名不愿意透露姓名的藥企人士告訴界面新聞記者，“(會議)贊助費(fèi)只要能從公司賬上劃出去，一定是由法務(wù)審計過的，明面上都是合法合規(guī)的。至于，會議/項目究竟有沒有真的舉辦或者會議有沒有舉辦的必要性或者落地情況如何，就不得而知了。”

范江河表示，參會人數(shù)是否達(dá)標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)之一，例如，是否滿足類似于1:3、1:5這樣的標(biāo)準(zhǔn)。如果一場會議，只有一個講者沒有聽眾，或者所有人都是講者或者討論嘉賓，那這樣的會議顯然是有問題的。當(dāng)前，醫(yī)藥代表之中，存在湊會專群，即專門幫助“湊人頭”的群。“醫(yī)生當(dāng)然知道會議的目的是什么，所以通常也不在意臺下的人員構(gòu)成。”他說。

在參加完一場會議后，醫(yī)生就會得到一筆費(fèi)用。這筆費(fèi)用的多少，每個公司制定的標(biāo)準(zhǔn)不同。但一般情況下，費(fèi)用高低與醫(yī)生的等級或是其對產(chǎn)品支持力度大小相關(guān)。

某三甲醫(yī)院的醫(yī)生徐剛告訴界面新聞，普通醫(yī)生一個小時可以拿到大概1200元，如果是專家這個價格上升至1800元，而特級專家可能在3000元一小時。

同時，從合規(guī)的角度，醫(yī)藥代表能給醫(yī)生每個月申請的會議數(shù)量也會有上限。

除了學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)會之外，還存在科室會。范江河表示，科室會的內(nèi)容也是學(xué)術(shù)交流，涵蓋分析病例及分享用藥觀察等。但科室會的組織難度在于，一些科室和一些級別低的醫(yī)院人實在太少了，容易產(chǎn)生合規(guī)風(fēng)險。此外，和學(xué)術(shù)會議相比，科室會的費(fèi)用會低一些，如果前者是每場1000元、2000元，科室會大概是500元、800元。

但是，許多類似的小型學(xué)術(shù)會議在實際上是無法達(dá)到舉辦標(biāo)準(zhǔn)的，許多醫(yī)藥代表不得不每天找各種無關(guān)人員頂替參加這樣的會議。醫(yī)藥代表們之間會相互幫忙參加彼此會議，已是這一行的“公開的秘密”。不少學(xué)術(shù)會淪為了企業(yè)給醫(yī)生輸送利益的通道，這也是此次醫(yī)療反腐中許多醫(yī)院要求上報學(xué)術(shù)會的根本原因。

除了辦會，范江河日常工作還包括和醫(yī)生打電話，以及去門診和病房拜訪醫(yī)生。而醫(yī)生白天工作繁忙，他和同事們還會去夜訪。夜訪頻率也是一些公司對醫(yī)藥代表工作的考核指標(biāo)之一。“我們的工作說到底是要花時間了解醫(yī)生，晚上去醫(yī)院和醫(yī)生聊天，就是一種方式。”范江河表示。

范江河在提及“醫(yī)生”時，更多的表述為“客戶”。“我們得關(guān)注客戶方方面面的需求，發(fā)現(xiàn)他們的需求，不然我們的需求沒法實現(xiàn)。”范江河說道。

范江河說得很委婉，意思也很曲折。要理解陪醫(yī)生聊天、關(guān)注他們方方面面的需求到底有什么用，得運(yùn)用對人情社會的認(rèn)知。

他認(rèn)為，當(dāng)前的局面顯示此次反腐比以往更加聲勢浩大，目前業(yè)內(nèi)也比較緊張，“別說去醫(yī)院，最近連和醫(yī)生的通訊都中斷了，就怕出事”。

醫(yī)生之外的利益鏈條搭建

醫(yī)生在腐敗利益鏈條中是核心，但是醫(yī)藥代表和藥商僅僅與醫(yī)生維持關(guān)系還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一個藥品、醫(yī)療器械或是設(shè)備等從入院到推廣、銷售，無不需要“上下打點(diǎn)”。

“進(jìn)院是很重要的一個環(huán)節(jié)。”某三甲醫(yī)院醫(yī)生徐剛說。但是產(chǎn)品想進(jìn)院就得疏通各層關(guān)系。徐剛稱，以藥為例，一款新藥想要進(jìn)院先得找到對應(yīng)的科室主任，打點(diǎn)好了科室主任，科室主任會給一張“臨采”(臨時采購)條子到藥劑科，那么醫(yī)藥代表需要再找到藥劑科，疏通藥劑科的關(guān)系，“這時就得加大給兩邊的好處，讓他們同意藥品進(jìn)院”，這就是所謂的“進(jìn)院費(fèi)”。

進(jìn)院之后，藥品耗材的推廣也是重中之重。如果單進(jìn)院，醫(yī)生不使用這些藥品耗材，醫(yī)藥代表的KPI也難以完成。

藥品耗材“回扣式”銷售便是業(yè)內(nèi)屢見不鮮的公開秘密。徐剛介紹到，通常藥品耗材會按照計件的方式月結(jié)或者季結(jié)給科室主任或者院長，再由科室主任或者院長進(jìn)行利益分配。

中紀(jì)委曾有披露，浙江省麗水市中心醫(yī)院原麻醉科主任雷李培利用職務(wù)之便，在藥品、醫(yī)療器械及耗材的引進(jìn)和使用過程中收受回扣331萬余元，被嚴(yán)肅查處、判處有期徒刑7年。判決書顯示，為維持和增加麻醉藥品、相關(guān)耗材的使用量，數(shù)家醫(yī)藥公司及代理商“明碼標(biāo)價”，以“支”“套”為單位確定回扣計算標(biāo)準(zhǔn)，部分藥品回扣比例高達(dá)中標(biāo)價的25%。

徐剛說，“一款藥能夠進(jìn)院銷售，主任級別最起碼可以拿到100萬左右，藥劑科可以拿到20萬到50萬左右不等。”

甚至，有些藥品耗材的回扣做得更隱蔽。“醫(yī)生可以讓患者拿著條子去兩票制的DTP藥房(一種直接面向患者的新特藥房)開藥，或者去院門店、院內(nèi)的小賣部等，醫(yī)院里很多耗材都在院內(nèi)的小賣部銷售。比如一個患者拿著條子買了一個5000塊的器材，那么醫(yī)生就可以拿到2000塊的回扣。”徐剛介紹到。

所謂院內(nèi)的小賣部，指的是在醫(yī)院里的，表面上是獨(dú)立運(yùn)營的藥店。但實際上，這些藥店往往都與醫(yī)院有著千絲萬縷的聯(lián)系，或是由醫(yī)院經(jīng)過層層控股把持，或是由部分院內(nèi)核心人員掌控。其作用在于，一些難以進(jìn)入醫(yī)院銷售的藥品可以在此銷售，此外，還可以通過“處方外流”，逃避“藥占比”的考核，同時從中獲取藥品回扣等利益。

上述藥企人士告訴界面新聞，“不同藥企給回扣的方式不一樣。民營企業(yè)和現(xiàn)在有一些初創(chuàng)藥企可能會直接返點(diǎn)，而外資企業(yè)至少明面上都是合法合規(guī)的，公司也絕不鼓勵這種行為。但是在銷售指標(biāo)的壓力下，私底下銷售如何把錢套現(xiàn)給醫(yī)生返點(diǎn)，是每家公司都杜絕不了的問題。”

簡單來說，這些明面上“合法合規(guī)”的返點(diǎn)，靠的是醫(yī)藥代表通過各種方式開具、甚至直接購買發(fā)票(多為餐飲、住宿)給公司報銷，套出現(xiàn)金后直接給到相應(yīng)醫(yī)生。

北京市西城區(qū)人民法院官網(wǎng)披露的《李巧梅等非法出售發(fā)票一審刑事判決書》(以下簡稱《判決書》)顯示，諾華公司5名醫(yī)藥代表通過被告人郭鋒及其北京雅世德科技有限公司(以下簡稱“北京雅世德”)購買未實際消費(fèi)的餐飲發(fā)票，用于報銷。

而實際上，上述案例中醫(yī)藥代表購買發(fā)票的北京某美食城，是當(dāng)?shù)厮幋χ斜娝苤?ldquo;買發(fā)票”的勝地。

而當(dāng)利益鏈條一旦建立，就會開始運(yùn)行不停循環(huán)，直到有外力打破。藥品耗材進(jìn)院銷售之后，總會有用完的一天，屆時會面臨新一輪的進(jìn)院“考驗”。

競爭格局發(fā)生變化時，也是利益鏈條滾動的時機(jī)。“一款藥或者耗材總會有競品出現(xiàn)，如果給競品開放20萬的用量，早進(jìn)院的產(chǎn)品只有10萬用量，那么早進(jìn)院的產(chǎn)品就該有危機(jī)感了。”徐剛說，“給競品多少用量，給已經(jīng)進(jìn)院的產(chǎn)品多少用量，都是有得談的。”

這種利益鏈條的滾動也可以形象地稱之為“敲竹杠”，利益輸送的金額只會一次比一次高。徐剛稱，“競品快要進(jìn)院的時候，醫(yī)院里會有人暗示藥品耗材的銷售，給他們施加一些壓力，讓他們提高回扣比例或者多給點(diǎn)好處。”

很難有身在其中的藥企能夠脫離這個畸形的斗獸場——游戲規(guī)則太過強(qiáng)大了。

“你不做總有人會做，不做的話市場就會被搶走。而一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)樂見其成，銷售們卷起來，比拼誰家給的好處多誰才能拿到那點(diǎn)市場份額。”徐剛說。

據(jù)中紀(jì)委，2014年6月，黑龍江一醫(yī)院院長賀憲偉曾主動聯(lián)系黑龍江省某醫(yī)藥公司董事長何某某，雙方約定在一條僻靜胡同見面。賀憲偉以“不給回扣不用藥”相要挾，最終商定何某某自當(dāng)年8月起，按該醫(yī)院在該公司采購藥品總額的15%給賀憲偉回扣。2019年，隨著國家對藥品采購管理制度的完善，“集采”后供藥商藥品利潤空間變小，給賀憲偉15%回扣后，藥商幾無利潤可言。何某某一直想與賀憲偉商談降低回扣比例，但每次見面賀憲偉都不說話，收錢后立馬離去，前后不到十幾秒。

這些利益鏈條較長，牽扯到業(yè)務(wù)部門乃至綜合部門，而有的利益鏈條只在熟人圈運(yùn)行。徐剛介紹稱，“一些醫(yī)院里會存在一類‘掛號黃牛’。比如有人找到院內(nèi)的‘掛號黃牛’，比如一個號5000塊，其中2000塊是‘黃牛’的好處費(fèi)，3000塊是給醫(yī)生的好處費(fèi)。這樣一來，一些醫(yī)生的號就只對內(nèi)開放，通過熟人之間掛號也能把利益鏈條做通。”

一名醫(yī)藥律師在接受界面新聞采訪時透露，捐贈儀器也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的“套路”。具體的操作方式為，器械企業(yè)首先把儀器捐給醫(yī)院。但在此之后，如果醫(yī)院要用耗材，就必須用這家公司的耗材。因為，儀器和耗材往往是配套的，且患者做檢查消耗的耗材是一次性的，需要一直使用的。實際上，這種行為就是在賣耗材，捐贈儀器的利潤也會慢慢掙回來。

此外，也有行業(yè)人士透露，董事長已經(jīng)出事的衛(wèi)寧健康所在的醫(yī)療信息化領(lǐng)域，也是腐敗的高發(fā)區(qū)。背后原因在于，許多醫(yī)療信息化產(chǎn)品目前都沒有標(biāo)準(zhǔn)定價，這給予了供需雙方極大的操作空間。