“中國(guó)的醫(yī)生非常努力。”

一位在醫(yī)療系統(tǒng)工作十余年的醫(yī)生在得知界面新聞?dòng)浾呦肓牧尼t(yī)藥反腐話題后，飛快的回復(fù)了這樣一段話。但在這句話之后，對(duì)話的速度就稍稍降了下來(lái)。

這其中的原因也顯而易見(jiàn)，因?yàn)樵谌魏我粋€(gè)領(lǐng)域，效率和公平都是兩難之選，很難在幾秒鐘之內(nèi)用言語(yǔ)權(quán)衡清楚。這名醫(yī)生最終也沒(méi)有正式的接受采訪。這可能也是更多中國(guó)醫(yī)生近期的心態(tài)。

8月以來(lái)，醫(yī)藥反腐話題熱度持續(xù)。一方面是新聞上“受賄100套房的院長(zhǎng)”，另一方面是“薪資1600元的普通醫(yī)生”，極端的案例下，是否身處醫(yī)療行業(yè)的人都涌動(dòng)著想法。輿論先是以不放過(guò)一個(gè)壞人的姿態(tài)迅速炒熱，再是以不污蔑一個(gè)好人的名義開展反思。

千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)普通醫(yī)生、他們?nèi)绾嗡伎挤锤⑷绾慰创t(yī)療系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)或是大咖們“出事”、又將審視自身命運(yùn)?

反腐，和我有關(guān)系嗎?

“反腐它和我有關(guān)?”來(lái)自華東地區(qū)市一級(jí)三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生張慶文如是表述他的困惑。

碩士畢業(yè)后，張慶文加入了他目前的工作單位。至今，他上班超過(guò)兩年半。在接受界面新聞?dòng)浾卟稍L時(shí)，他剛結(jié)束了和患者家屬的第四輪溝通。在他看來(lái)，已經(jīng)針對(duì)某種藥物講述了三輪不建議使用及其理由，是非常清晰的表達(dá)，但不明白患者家屬為何還要反復(fù)追問(wèn)——“是問(wèn)著問(wèn)著就可以用了嗎?” 這樣的不明白充斥著他的工作日常。

在國(guó)內(nèi)，像張慶文一樣的基層醫(yī)生并不少。他們目前同樣身處醫(yī)藥反腐風(fēng)暴引發(fā)的洪流中。

在2022年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委科教司監(jiān)察專員劉登峰介紹，截至2021年底，全國(guó)醫(yī)師數(shù)量已達(dá)到428.7萬(wàn)人。如果按照八成比例為普通醫(yī)生，即沒(méi)有行政職務(wù)、職級(jí)較低的醫(yī)師來(lái)估算，國(guó)內(nèi)有超300萬(wàn)數(shù)量的普通醫(yī)生。

在張慶文看來(lái)，反腐和他們普通醫(yī)生的關(guān)系就是：“我一毛錢都沒(méi)拿到”。

不過(guò)，自近期的醫(yī)藥反腐開展以來(lái)，張慶文也發(fā)現(xiàn)，“某院領(lǐng)導(dǎo)被抓了”的消息正在傳，學(xué)術(shù)會(huì)議也宣布取消。這些都能讓他清晰地感受到反腐工作正在開展。

除此之外，日常工作中，患者質(zhì)疑醫(yī)生是否亂開藥的情況也在變多。

當(dāng)然，張慶文沒(méi)告訴患者的是，“藥代不會(huì)找我”。

藥代不怎么找張慶文的道理不難理解。目前，隨著醫(yī)藥反腐工作的推進(jìn)，藥代和醫(yī)生之間錢權(quán)交易的種種正在被大量披露。而作為一個(gè)資歷很淺的“小醫(yī)生”，這一群體擁有的權(quán)力非常有限，或許不值得藥代花費(fèi)非常多的心力。

在中國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，都是個(gè)存在等級(jí)的地方。

例如，醫(yī)師的職稱就包括初級(jí)職稱、中級(jí)職稱、副高級(jí)職稱、正高級(jí)職稱，它們對(duì)應(yīng)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。這一點(diǎn)，廣大患者在掛號(hào)的時(shí)候也會(huì)有體會(huì)。

而如果在社交媒體檢索“醫(yī)生的進(jìn)階之路”、“醫(yī)生怎么成為院長(zhǎng)”一類的關(guān)鍵詞，答案見(jiàn)仁見(jiàn)智。但總結(jié)它們的共性會(huì)發(fā)現(xiàn)，從普通的住院醫(yī)師成長(zhǎng)為主任醫(yī)師所耗費(fèi)的時(shí)間非常漫長(zhǎng)，一位本科畢業(yè)到主任醫(yī)師大約要花15年;至于成為院長(zhǎng)，可能首先得是出身于強(qiáng)勢(shì)科室的主任;他的個(gè)人能力、人脈關(guān)系等等都會(huì)納入考量。

用一位已經(jīng)工作了六年的主治醫(yī)生徐凱的話來(lái)說(shuō)就是，“醫(yī)院其實(shí)像一個(gè)金字塔，或者說(shuō)，一個(gè)白骨皚皚的白色巨塔，它一級(jí)壓一級(jí)，下面有很龐大規(guī)模的底層醫(yī)生，大部分都是被壓榨的對(duì)象。”

據(jù)徐凱介紹，雖然他所在的醫(yī)院目前受醫(yī)藥反腐的影響是實(shí)打?qū)嵉模男膽B(tài)更多的為“吃瓜”。據(jù)徐凱觀察，眼下行業(yè)內(nèi)的各大醫(yī)院肯定難以見(jiàn)到醫(yī)藥代表的身影，醫(yī)療會(huì)議也停了不少。

例如，由于醫(yī)藥反腐，教授們都不敢出去開“飛刀”。隨之而來(lái)的就是，“我們現(xiàn)在一堆手術(shù)，來(lái)者不拒，手術(shù)量多得飛起，教授們都在醫(yī)院瘋狂做手術(shù)”。徐凱在給記者留言時(shí)，已經(jīng)接近凌晨一點(diǎn)。

再如，徐凱所在的醫(yī)院在開反腐會(huì)時(shí)，給了醫(yī)生們一個(gè)賬號(hào)，交代的話是“你們自己退”。作為一個(gè)醫(yī)院工齡六年的打工人，他知道這個(gè)號(hào)和他沒(méi)有關(guān)系，也知道前述指令是專門說(shuō)給專家、教授這一級(jí)別的人聽的。“我不知道他們到底退了沒(méi)，但肯定有震懾作用”，徐凱表示。

“小醫(yī)生”需要的不是解決低收入而是提高收入

對(duì)于反腐，張慶文另一個(gè)觀點(diǎn)是，“怎么樣才能對(duì)行業(yè)最好?”他這一觀點(diǎn)，它其實(shí)包含了兩個(gè)部分。一是，如何在收入上激勵(lì)醫(yī)生。二是，如何在個(gè)人發(fā)展上引導(dǎo)醫(yī)生。

當(dāng)前有關(guān)腐敗的輿論中，涉及了不少關(guān)于醫(yī)生收入的討論。

薪資數(shù)據(jù)方面，據(jù)丁香園《2021年度中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》，以腫瘤科為例，正高職稱年薪、副高職稱年薪、中級(jí)職稱年薪、初級(jí)職稱年薪的數(shù)據(jù)分別為28.8萬(wàn)元、24.2萬(wàn)元、19.5萬(wàn)元、16.7萬(wàn)元。這一數(shù)據(jù)顯示的是，不同職稱的醫(yī)生，在收入上存在差異。

另?yè)?jù)人民網(wǎng)2021年報(bào)道，《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒-2021》顯示，在其統(tǒng)計(jì)的18個(gè)行業(yè)門類中，非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資排在前三位的分別是“信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“金融業(yè)”，人員的平均工資約17萬(wàn)、14萬(wàn)、13萬(wàn)。

并且，前述統(tǒng)計(jì)文本中，“衛(wèi)生和社會(huì)工作”的排名是第五位，人均工資是11.5萬(wàn)元。也就是，醫(yī)生群體在國(guó)內(nèi)肯定不能算低收入者。

如此一來(lái)，醫(yī)生的工資問(wèn)題，與其說(shuō)是解決低收入的問(wèn)題，更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)當(dāng)是，如何提高收入的問(wèn)題。

毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)生是一個(gè)門檻較高的行業(yè)，它需要大量的前期培養(yǎng)。同時(shí)，這個(gè)職業(yè)的工作量和工作壓力也非比尋常。

徐凱表示，在國(guó)內(nèi)當(dāng)醫(yī)生，本碩博加上規(guī)培，前前后后十余年。上班之后，疲憊的程度是，一個(gè)院區(qū)一天有大幾百臺(tái)手術(shù)，8點(diǎn)上班直到第二天凌晨3點(diǎn)都在手術(shù)室。并且，和其他工作相比，醫(yī)生的職業(yè)直接和人的生命相關(guān)聯(lián)，“人都是算得出來(lái)賬的”。

基于此，徐凱認(rèn)為，無(wú)論是以藥養(yǎng)醫(yī)還是受賄，實(shí)則是一種曲線的補(bǔ)償。

張慶文則表示，收入問(wèn)題是個(gè)人選擇問(wèn)題。他認(rèn)為，其現(xiàn)階段個(gè)人收入水平和工作量還是比較匹配的，但也確實(shí)是因?yàn)槠渌卺t(yī)院相對(duì)而言沒(méi)那么“卷”，個(gè)人長(zhǎng)期本地生活，沒(méi)有買車買房的想法。他也承認(rèn)，如果一個(gè)外地來(lái)的醫(yī)生，則面對(duì)的生存環(huán)境是不一樣的。

和張慶文現(xiàn)階段還沒(méi)有更多的考慮未來(lái)職業(yè)發(fā)展相比，徐凱對(duì)醫(yī)生的職業(yè)思考的表述中，流露了極大的悲觀。他說(shuō)，“在中國(guó)當(dāng)醫(yī)生很沒(méi)意思”。徐凱的這句話，用另一種說(shuō)法可以表達(dá)為，“晉升艱難、出路渺茫”。

在外科畢業(yè)后，徐凱去了麻醉科。在這個(gè)崗位上，他能見(jiàn)到形形色色的醫(yī)生。其中，不乏那些連續(xù)上班40個(gè)小時(shí)的年輕醫(yī)生。而和三天兩夜都在拼命的年輕人生相比，一個(gè)醫(yī)院的專家、教授在社會(huì)上擁有的聲量顯然更大，也擁有更多財(cái)富。

由于站在手術(shù)臺(tái)邊，徐凱也知道，“教授在一個(gè)病人診療里面出的力就5%，95%的事是別人做的，特別是一些比較短平快的手術(shù)，要不就不上，或者上臺(tái)十幾分鐘，剩下的其他事情都是下級(jí)在做，但可能拿錢最多。”

徐凱認(rèn)為，國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)的生產(chǎn)關(guān)系非常落后，人身依附的情況也客觀存在。并且，和小醫(yī)院相比，此類情況在三甲醫(yī)院更嚴(yán)重，內(nèi)斗時(shí)常發(fā)生。他認(rèn)為，如此落后的生產(chǎn)關(guān)系至今沒(méi)能被打破的一重原因在于，醫(yī)生的“人上人”邏輯從未被打破。

徐凱表示，以小醫(yī)生做科研為例，在頭部醫(yī)院為學(xué)術(shù)論的風(fēng)氣下，依靠個(gè)人顯然難于登天，若再以主治醫(yī)生要上夜班為例，如果不晉升，帶著主治醫(yī)生的身份得上一輩子上夜班。但變數(shù)是，一旦位至副高，就可以帶組成為他人的老板，成為了“人上人”。

中國(guó)醫(yī)生面對(duì)的壓力當(dāng)然還包括其晉升之路的不容易。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的晉升指標(biāo)包括學(xué)分、論文、課題等等。但是，一個(gè)在頭部醫(yī)院上班的醫(yī)生，工作量是非常飽和的，而要在這樣的狀態(tài)里做科研，疲憊程度可想而知。

并且，這種艱辛還不僅僅是體力的付出，因?yàn)椋顪\顯的道理是，無(wú)論是高級(jí)別的課題還是頂尖期刊的發(fā)文，是需要“擠破頭”和“抱大腿”的。而在頭部醫(yī)院，對(duì)高級(jí)別的課題和期刊發(fā)文屬于標(biāo)配。

另一方面，雖然國(guó)內(nèi)時(shí)常都有要破除“唯科研論”的觀點(diǎn)提出，但時(shí)至今日，由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)依舊缺乏科學(xué)有效的體系去評(píng)判醫(yī)生的能力，科研數(shù)據(jù)恐怕也是最容易量化和相對(duì)公平的方式。但它也使得，醫(yī)療體系內(nèi)階層和權(quán)力固化的程度會(huì)不斷加深。

如此一來(lái)，在單打獨(dú)斗沒(méi)有機(jī)會(huì)，既有規(guī)則不容置疑，成為“人上人”的獲益又很大的封閉體制內(nèi)，大部分醫(yī)生的選擇是——卷。用徐凱的話說(shuō)，“超過(guò)人類極限的卷”。而這一過(guò)程的悲劇性在于，這樣的“卷”，它一代又一代地傳了下來(lái)，形成惡性循環(huán)。

在談及對(duì)當(dāng)前反腐浪潮的看法，徐凱表述為“樂(lè)見(jiàn)其成”。這一發(fā)言首先有一定比例的情緒宣泄，但也包含著第二層意思。徐凱認(rèn)為，它給了醫(yī)生重新思考自身職業(yè)生涯終極目標(biāo)的機(jī)會(huì)。

徐凱表示，當(dāng)前的醫(yī)藥反腐，它打破了人上人的邏輯鏈，因?yàn)樾♂t(yī)生會(huì)看到，他們持續(xù)奮斗的終點(diǎn)已經(jīng)出現(xiàn)了變化，也就是，即使當(dāng)了主任教授，也一樣拿不到錢，那就更沒(méi)有必要那么卷，如此一來(lái)，改變就會(huì)發(fā)生。

如果對(duì)比其他發(fā)達(dá)國(guó)家，在公共衛(wèi)生醫(yī)療體系內(nèi)獲得如此快捷便利的專科醫(yī)療服務(wù)，對(duì)動(dòng)輒“做個(gè)CT排半個(gè)月，切個(gè)腫瘤等半年，直到擴(kuò)散”的發(fā)達(dá)國(guó)家民眾來(lái)說(shuō)，是不可想象的。

徐凱認(rèn)為，國(guó)家的醫(yī)療資源是有限的，在維持如此廉價(jià)又及時(shí)的醫(yī)療之際，公立醫(yī)院付出了很多，如果用一個(gè)詞概括，就是“效率”，但它同時(shí)又導(dǎo)致了醫(yī)生的疲于奔命、灰色收入及腐敗。

截至目前，也沒(méi)有更有想象力的解決辦法出現(xiàn)。歸根究底，基于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的稀缺屬性，公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的建立在全世界都是難題。

而早在2013年，《民生周刊》就發(fā)表過(guò)《解放醫(yī)生才是根本出路》的文章。前述文章中，醫(yī)改專家、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩就表示，“解放醫(yī)生、開放市場(chǎng)、分級(jí)診療才是中國(guó)醫(yī)改的出路。”

更關(guān)心醫(yī)保支付

談及醫(yī)藥反腐，張慶文的核心觀點(diǎn)是，反腐可能和“上面”關(guān)系更大，是在“反權(quán)力”。

張慶文說(shuō)的“上面”，是指醫(yī)院的院長(zhǎng)書記們和一些大主任。據(jù)張慶文觀察，院長(zhǎng)書記可以管理的事情包括醫(yī)療設(shè)備審批、藥品進(jìn)院、新技術(shù)應(yīng)用、臨床試驗(yàn)開展等等。因?yàn)闄?quán)力較大，所以可能產(chǎn)生的腐敗機(jī)會(huì)也更多。

事實(shí)上，若是觀察目前官方公開的“腐敗名單”，院長(zhǎng)級(jí)別的管理人員確實(shí)是首先被查處的人群。據(jù)《財(cái)新》統(tǒng)計(jì)，截至8月9日，各地紀(jì)監(jiān)委發(fā)布的公告中，累計(jì)154名醫(yī)院院長(zhǎng)級(jí)管理人員被查。

同時(shí)，張慶文認(rèn)為，反腐肯定也不是針對(duì)臨床醫(yī)生。不過(guò)，他覺(jué)得自己的工作還是被反腐影響了，“我們這些人就是小嘍啰，但現(xiàn)狀是，給患者看病的是我們，我們現(xiàn)在也首先受到了傷害，患者的不信任和質(zhì)疑都表現(xiàn)得很明顯，給他們開兩個(gè)檢查單，就要開始解釋了。”

張慶文說(shuō)不清反腐的原因和目的，但他覺(jué)得，目前的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)保問(wèn)題是最嚴(yán)重的問(wèn)題，也是最應(yīng)該被解決的問(wèn)題。

作為一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，張慶文每天更多的工作內(nèi)容是和患者接觸，包括和患者解釋疾病、診療方案和用藥。但在解釋的過(guò)程中，他常常遇到的問(wèn)題有兩種。

一種是，為何一個(gè)新聞里宣布已經(jīng)進(jìn)醫(yī)保的藥，患者卻沒(méi)有辦法使用醫(yī)保支付此藥。答案其實(shí)是醫(yī)保支付有適應(yīng)癥限制，而患者的疾病狀況不盡相同。

第二種是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有大比例的基藥指標(biāo)，它使得醫(yī)生和醫(yī)院需要優(yōu)先使用基藥，但由于基藥效果一般，代價(jià)就會(huì)是用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者有疑問(wèn)。

張慶文舉例稱，例如，黃疸病人的常規(guī)治療用藥是注射用腺苷蛋氨酸;和注射用藥相比，口服用藥的效果可能不太好，會(huì)有患者出現(xiàn)住院兩周也沒(méi)降多少的情況，但注射用腺苷蛋氨酸的醫(yī)保支付要求是肝衰竭;臨床遇到的困難是，肝衰竭并不常見(jiàn)，可黃疸情況不少，那對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，選擇就變成了——住院更久或是自費(fèi)。

于是，矛盾就出現(xiàn)了，因?yàn)闊o(wú)論是不能用醫(yī)保支付，還是長(zhǎng)時(shí)間用藥不見(jiàn)好，都會(huì)被患者認(rèn)為——“醫(yī)生黑心”。

與此同時(shí)，張慶文提出，這一現(xiàn)狀對(duì)于患者而言極不公平。一方面，“一些藥，要病很重才能用醫(yī)保”，另一方面，醫(yī)院沒(méi)有完成基藥量的時(shí)候，原研藥的數(shù)量很有限，那患者就難以用到療效更好的藥。

“這個(gè)事情其實(shí)是對(duì)有錢的人更有利，因?yàn)橛绣X人他本來(lái)也不在乎這點(diǎn)，他可以享受到好的醫(yī)療、好的藥物，但是窮人不一樣，窮人他只能靠醫(yī)保。”和普通患者相比，在醫(yī)療體系內(nèi)工作的張慶文會(huì)更容易感受到近些年醫(yī)改對(duì)患者的影響。

在國(guó)內(nèi)，患者的通俗認(rèn)知是“我看病我買單”，這一觀念是基于個(gè)體的就診體驗(yàn)，它同時(shí)包括患者個(gè)人刷醫(yī)保或是個(gè)人自費(fèi)的體驗(yàn)，看似與醫(yī)保無(wú)關(guān)。但實(shí)際上，無(wú)論是個(gè)體支付時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷比例，還是國(guó)家宏觀層面的醫(yī)保調(diào)控，它都指向了醫(yī)保在國(guó)民醫(yī)療中的基礎(chǔ)地位。

在數(shù)據(jù)層面，若是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(2020年后含生育保險(xiǎn))為例，2018年-2022年，其總支出分為17607.65億元、19945.73億元、20949.26億元、24011.09億元、24431.72億元。這一系列數(shù)據(jù)顯示的是醫(yī)保需要支付的數(shù)額在不斷增多。當(dāng)然，在同一時(shí)期，國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總收入和累計(jì)結(jié)余數(shù)據(jù)也在增長(zhǎng)。

但是，能支撐國(guó)內(nèi)醫(yī)保繼續(xù)保持龐大體量并平穩(wěn)運(yùn)行的原因之一在于，據(jù)《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》，2023年，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分已經(jīng)由2022年的350元/人上漲至380元/人，而在2011年-2013年，個(gè)人繳費(fèi)維持在60元/年左右。也就是，近十年個(gè)人繳費(fèi)的漲幅達(dá)到5倍以上。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)老齡化的趨勢(shì)加深，2012年-2021年，全國(guó)65周歲及以上老年人口數(shù)量從12777萬(wàn)人漲至20056萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诒戎貜?.4%漲至14.2%。并且，這一時(shí)期，65周歲及以上老年人口撫養(yǎng)比已經(jīng)從12.7%漲至20.8%。然而，2022年，國(guó)內(nèi)新生人口數(shù)量956萬(wàn)，降至60年以來(lái)的新低。

這一切都意味著，醫(yī)保的支付能力正在接受考驗(yàn)。