11月底，一位患者家屬提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書(shū)。告知書(shū)顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。

目前醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門處理。這起違規(guī)使用醫(yī)保基金案件的特別之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出，并由醫(yī)保部門確認(rèn)。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬(wàn)元，患者自費(fèi)21.9萬(wàn)元。患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過(guò)對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元-103681.93元。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫(yī)保部門對(duì)該問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間違規(guī)收取的醫(yī)保基金占醫(yī)保報(bào)銷總額的24.6%，同時(shí)向患者個(gè)人多收取了16.6%的醫(yī)療費(fèi)。最終，安徽省蕪湖市醫(yī)保局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報(bào)人3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。即，蕪湖市第二人民醫(yī)院在該患者治療中超額收取了21.8萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)。 對(duì)于上述行為是否被定性為騙保，蕪湖市第二人民醫(yī)院表示，還需要相關(guān)部門裁定。